На главную

Опросник по влиянию недержания мочи на качество жизни (ICIQ-SF)

Ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы в соответствии с тем, как это было на протяжении последнего месяца:

1. Как часто у Вас наблюдается подтекание мочи (отметьте один наиболее подходящий ответ)?
Выберите вариант ответа
2. Какое количество мочи на Ваш взгляд у Вас подтекает (отметьте один наиболее подходящий ответ)?
Выберите вариант ответа
3. Насколько сильно подтекание мочи влияет на Вашу повседневную жизнь?
Выберите вариант ответа
4. Когда у Вас подтекает моча (отметьте все подходящие ответы)?

Общая сумма баллов ICIQ-SF за ответы на вопросы 1,2,3:

Количество баллов:

  • 0 — незначительная степень недержания мочи,
  • от 1 до 5 — лёгкая степень недержания мочи,
  • от 6 до 12 — средняя степень недержания мочи,
  • от 13 до 18 — тяжёлая степень недержания мочи,
  • от 19 до 21 — очень тяжёлая степень недержания мочи.

Прохождение теста ни в коем случае не заменяет диагноз врача.

Скачать пустой бланк для заполения анкеты