На главную

Индекс шкалы симптомов хронического простатита и синдрома тазовых болей у мужчин (ХП-СХТБ)
По версии национального института здоровья США National Institute of Health Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI)

Домен I. Боль или дискомфорт

1. За последнюю неделю испытывали ли Вы боль или дискомфорт в следующих местах?

1а. Область между прямой кишкой и яичками (промежность)
Выберите вариант ответа
1б. Яички
Выберите вариант ответа
1в. Головка полового члена, вне связи с мочеиспусканием
Выберите вариант ответа
1г. Ниже пояса, в области лобка, мочевого пузыря, в паху
Выберите вариант ответа

2. За последнюю неделю испытывали ли Вы:

2а. Боль или жжение при мочеиспускании?
Выберите вариант ответа
2б. Боль или дискомфорт во время или после семяизвержения (оргазма)?
Выберите вариант ответа
3. Как часто Вы испытываете дискомфорт в областях, указанных в пункте 1 домена I?
Выберите вариант ответа
4. Какому номеру соответствует интенсивность боли, которую Вы испытывали за последнюю неделю?
Выберите вариант ответа

Сумма баллов по домену I:

Домен II. Мочеиспускание

5. Как часто за последнюю неделю Вы испытывали чувство неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания?
Выберите вариант ответа
6. Как часто в течение последней недели Вам приходилось мочиться чаще чем каждые 2 часа?
Выберите вариант ответа

Сумма баллов по домену II:

Домен III. Влияние симптомов на Вашу жизнь

7. Как часто за последнюю неделю имеющиеся у Вас симптомы мешали Вам делать то, чем Вы обычно занимаетесь (работа, досуг и т.д.)?
Выберите вариант ответа
8. Как часто за последнюю неделю Вы думали об имеющихся у Вас симптомах?
Выберите вариант ответа

Сумма баллов по домену III:

Домен IV. Качество жизни

9. Как бы Вы чувствовали себя если бы Вам довелось провести остаток жизни с теми симптомами, которые наблюдались у Вас в течение последней недели?
Выберите вариант ответа

Сумма баллов по домену IV:

Сумма баллов по доменам Индекса шкалы симптомов

Боль (Сумма подпунктов 1а, 1б, 1в, 1 г, 2а, 2б, 3 и пункта 4):

Симптомы связанные с мочеиспусканием (Сумма пунктов 5 и 6):

Влияние на качество жизни (Сумма пунктов 7, 8, и 9):

Боль и мочеиспускание (Сумма пунктов от 1 до 6):

Общая сумма баллов (общая оценка):

Сумма баллов по доменам боль и мочеиспускание (интервал 0-31), дает "оценку выраженности симптомов":

  • от 0 до 9 — незначительно выраженные симптомы,
  • от 10 до 18 — средне выраженные симптомы,
  • от 19 до 31 — тяжелые симптомы.

Прохождение теста ни в коем случае не заменяет диагноз врача.

Скачать пустой бланк для заполения анкеты